醫(yī)案記錄
患者姓名：胡某 性別：男 出生日期：1964、7
主訴：半身不遂，口舌歪斜1月
現(xiàn)病史：1月前因精神緊張后突發(fā)昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜。在某醫(yī)院診斷為腦出血，經(jīng)用中西醫(yī)治療患者神志清醒，血壓恢復(fù)正常。但仍有半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀，伴面色蒼白，氣短乏力，口角流涎，自汗，心悸，手足腫脹，舌質(zhì)淡紫，脈沉細(xì)弱。
既往史：患者有三十余年高血壓病史，自服降壓藥維持血壓，但血壓時(shí)高時(shí)低，無(wú)重大疾病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染??；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T36.5°P94次 /分， R19次 /分BP165/110mmHg
患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，伸舌左偏，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門(mén)直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，左側(cè)肢體肌張力高，肌力2級(jí)，巴氏征陽(yáng)性。
輔助檢查：2015-3-12 腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。
中醫(yī)診斷：中風(fēng)--中經(jīng)絡(luò)
證候診斷：氣虛血瘀
西醫(yī)診斷：腦出血后遺癥，高血壓
治 法：益氣活血，扶正祛邪
處 方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯
藥物:黃芪240g 當(dāng)歸6g 赤芍6g 川芎6g 桃仁6g 紅花6g 地龍6g 7副，水煎服，日一劑。
復(fù)診：2015-4-29患者言語(yǔ)較前清楚，左側(cè)肢體肌張力仍較高，肌力恢復(fù)到4級(jí)。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。
心得體會(huì)：患者素體氣虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，則瘀血痹阻腦脈，清竅被蒙，故突然昏仆，不省人事；痹阻經(jīng)脈，故伴半身不遂，口眼歪斜。面色蒼白，氣短乏力，口角流涎，自 汗，心悸，手足腫脹，舌質(zhì)淡紫，脈沉細(xì)弱均為氣虛之象。配伍特點(diǎn)---大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，氣旺則血行，活血而又不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功。運(yùn)用 1．本方是體現(xiàn)王清任所創(chuàng)氣虛血瘀理論的代表方劑。常用于中風(fēng)后的治療。以半身不遂，口眼歪斜，苔白脈緩或脈細(xì)無(wú)力為證治要點(diǎn)。 2．常用于腦血管意外后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱，或上肢或下肢痿軟屬氣虛血瘀者。 加減 ：初得半身不遂，依本方加防風(fēng)3克，服四五劑后去之；如已病三兩個(gè)月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過(guò)多，加附子12～15克；如用散風(fēng)藥過(guò)多，加黨參10～15克。使用注意 1）本方證是由于氣虛血瘀所致，以正氣虧虛為主，原書(shū)稱(chēng)為‘因虛致瘀’，故生黃芪用量宜重（可從30~60g開(kāi)始，效果不顯，再逐漸增加），祛瘀藥宜輕。2）使用時(shí)，以病人清醒，體溫正常，出血停止，脈緩弱者為宜。3）使用本方，需久服緩治，療效方顯。愈后還應(yīng)繼續(xù)服用一段時(shí)間，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。4）高血壓患者可用，但正氣未虛者慎用，陰虛陽(yáng)亢，或陰虛血熱，或風(fēng)，火，痰，濕等余邪未盡者，均忌用。
