醫(yī)案記錄
患者姓名：朱某 性別：男 出生日期：1979、7
主訴：咳嗽，咳痰，伴胸悶氣喘1周
現(xiàn)病史：患者平素飲食不節(jié)，1周前因過(guò)食肥甘厚味后出現(xiàn)咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳減，自服清熱化痰止咳顆粒未緩解，咳嗽，咳痰日漸加重，咳痰粘稠，黃白相兼，粘稠難咯，伴胸悶氣喘，氣息粗促，胸部脹滿而痛，口渴，神疲，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健，無(wú)重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染?。环裾J(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T38.5°P94次 /分， R19次 /分BP135/80mmHg
患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門(mén)直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢皮膚無(wú)凹陷。
輔助檢查：2017-1-12 胸片示雙肺下葉肺紋理增粗，呈片狀、斑片狀炎性浸潤(rùn)；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，為15×109/L，中性85%。痰液細(xì)菌涂片檢查找到大量葡萄球菌與膿細(xì)胞、痰中白細(xì)胞可找到革蘭陽(yáng)性菌。
中醫(yī)診斷：咳嗽
證候診斷：痰熱郁肺
西醫(yī)診斷：大葉性肺炎
治 法：清熱肅肺，化痰止咳
處 方：清金化痰湯
藥物:黃芩10g山梔10g桔梗10g麥冬10g桑白皮10g貝母10g知母10g栝蔞仁10g橘紅10g茯苓10g甘草6g
復(fù)診：2015-1-19患者自覺(jué)咳嗽、咯痰減少，胸悶氣喘，氣息粗促好轉(zhuǎn)，食欲進(jìn)步，未曾受涼感冒，胸片示雙肺下葉肺紋理增粗，炎性表現(xiàn)較前明顯減輕；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，為5.2×109/L，中性65%。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。
心得體會(huì)：方中橘紅理氣化痰，使氣順則痰降；茯苓健脾利濕，濕去則痰 自消；更以瓜蔞仁、貝母、桔梗清熱滌痰，寬胸開(kāi)結(jié)；麥冬、知母養(yǎng)陰清熱，潤(rùn) 肺止咳；黃芩、梔子、桑白皮清瀉肺火，甘草補(bǔ)土而和中。故全方有化痰止咳，清熱潤(rùn)肺之功。適用于痰濁不化，蘊(yùn)而化熱之證。
