邱家廷清疏肝膽、溫補(bǔ)三陰法治療脅痛
脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的一種肝膽病證。高老平素在對臟腑的認(rèn)識上最重視肝臟，因?yàn)楦沃黠L(fēng)，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪致病極為廣泛。風(fēng)邪在病因中是主要的致病因素，因?yàn)榱暮?、濕、暑、燥、火多附于風(fēng)侵犯人體致病。內(nèi)傷之病往往也是肝臟功能失調(diào)所導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)為患。而肝位居于脅下，其經(jīng)脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關(guān)系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)；主藏血，體陰而用陽。若由于情志不舒、飲食不節(jié)、久病耗傷、勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及于肝膽，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，氣血瘀滯，即可引起脅痛。故脅痛主要責(zé)之于肝膽，病則可寒可熱，可虛可實(shí)。臨床上還應(yīng)據(jù)“痛則不通”、“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機(jī)，在辨證中酌情應(yīng)用一些疏利肝膽之品。
病例劉某，46歲。2009年7月6日初診。
主訴：脅痛半年余。
初診：2008年9月因勞累后出現(xiàn)右脅下時(shí)發(fā)隱痛，睡眠不安，多夢，晨起全身困乏。門診給予知柏地黃丸，無明顯效果。現(xiàn)右脅下時(shí)發(fā)隱痛，伴全身困乏，小便失禁，勞累后雙眼腫脹、睡眠不安、多夢，口干，飲食、小便正常，大便干。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。
中醫(yī)辨證：脅痛（肝膽火旺）。
治法：清疏肝膽，溫補(bǔ)三陰。
處方：小柴胡湯加減。
柴胡15g，黃芩15g，黨參15g，麥冬10g，五味子15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，生龍牡各30g，夜交藤30g，丹皮15g，生地15g，茯苓20g，澤瀉20g，干姜10g，附子3g，黃芪20g，升麻6g，大黃5g，細(xì)辛3g。6劑，水煎服。醫(yī)囑：慎食辛辣涼食，暢情志，勿過勞。
二診：2009年7月12日。服上方睡眠好，多夢癥狀消失，右脅隱脹痛，口干苦黏，晨起口中有味，飲食正常，時(shí)有小便失控，大便正常，月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔白膩?；颊咚吆棉D(zhuǎn)，去養(yǎng)心安神、滋陰潛陽之夜交藤、煅牡蠣。仍脅痛，加入疏肝理氣止痛之延胡索、川楝子，溫經(jīng)通絡(luò)之麻黃附子細(xì)辛湯。處方：柴胡15g，黃芩15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，黨參10g，枳實(shí)20g，川芎15g，香附15g，炙麻黃6g，附子3g，細(xì)辛3g，丹皮15g，梔子15g，延胡索15g，川楝子15g，黃芪20g，升麻6g。6劑，水煎服。
三診：2009年7月19日。服上方脅痛止，乳房脹痛，口黏口苦，呃逆，食欲欠佳，月經(jīng)不調(diào)（半月至，量少）。舌紅，苔白膩，脈沉緩。患者口黏，苔白膩，加大溫中健脾化濕力度；脅痛止，加入消食化積、行氣健脾、降逆止嘔之品。處方：柴胡15g，黃芩15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，黨參10g，枳實(shí)20g，川芎15g，香附15g，炙麻黃6g，附子5g，細(xì)辛5g，丹皮15g，梔子15g，延胡索15g，川楝子15g，黃芪20g，升麻6g，陳皮15g，焦三仙各15g。6劑，水煎服。
體會：足少陽之脈起于目銳眥，其支者，下胸中，貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里。邪在少陽，經(jīng)氣不利，郁而化熱，膽火上炎，而致胸脅苦滿。足少陽膽屬甲木，化氣于相火，少陽相火上擾則多夢，內(nèi)傳陽明而化熱，則大便干。全身困乏、口干、小便失禁，為脾腎陽虛，全身氣機(jī)失調(diào)，清陽不升，不能濡養(yǎng)全身臟腑所致。治宜清疏肝膽，溫補(bǔ)三陰。方選小柴胡湯，方中柴胡、黃芩、丹皮疏散肝膽郁結(jié)之氣，清瀉肝經(jīng)。伍桂枝加龍骨牡蠣湯，交通心腎，寧心安神。伍生脈飲，益氣養(yǎng)陰，兼補(bǔ)脾肺，改善口干等津液不能上承等癥狀。茯苓四逆湯伍黃芪、升麻，補(bǔ)中益氣，溫脾暖腎，升舉清陽。《傷寒論》曰：“陽明病，腹?jié)M，脅下偏痛，發(fā)微熱，其脈弦緊者，當(dāng)以溫藥下之，宜大黃附子細(xì)辛湯。”故加入大黃、附子、細(xì)辛，以溫經(jīng)通絡(luò)，活血祛瘀，治療脅痛。
